Un año más, vuelvo con el repaso de las preguntas del MIR 2018, de la mano de
@casimedicos y su iniciativa MIR 2.0.
Aunque muchos opositores han comentado la aparente dificultad del examen de este año, la verdad es que las preguntas de pediatría y de genética han sido de una dificultad parecida a las del examen anterior. La pregunta del Fabry, aparentemente tan complicada, es una pregunta que ya cayó el año pasado (cuando preguntaban cuál de las opciones era una enfermedad de depósito lisosomal). Las enfermedades por expansión de tripletes también aparecieron el pasado año, cuando se preguntó el X frágil. Es cierto que la pregunta de la vacuna de los 12 meses es muy controvertida y varía según el calendario en que lo revises (si el de la AEPED o el del Ministerio). Por otro lado, en este examen no ha habido preguntas sobre cardiopatías congénitas que siempre son difíciles y han introducido un tema nuevo como es el FPIES. Otras, como el Apgar, la estenosis del píloro o la alimentación complementaria son clásicos de este examen.
Os transcribo las preguntas de la versión 0 del examen con las respuestas que el Ministerio ha dado como buenas y un comentario en cada una de ellas. Se aceptan sugerencias y dudas en los comentarios a esta entrada.
Mucha suerte con la elección de plaza a los que os habéis presentado a este examen y mucho éxito si lees esto mientras estás preparando el examen.
Pregunta 20
Pregunta vinculada a la imagen número 20.
Niño de 3 años cuyos padres refieren que presenta lesión en cara interna de antebrazo derecho, detectada a los tres meses del nacimiento que en ocasiones se enrojece y le produce picor. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué actitud llevaría a cabo?
1.- Mastocitoma, observación ya que probablemente involucione.
2.- Nevus sebáceo, extirpación.
3.- Angiofibroma, exploración de superficie corporal completa y estudio genético.
4.- Nevus melanocítico congénito, seguimiento y control fotográfico.
Respuesta correcta: 1.
Comentario:
La imagen muestra una lesión redondeada, única, en la fosa cubital, de color marronáceo y bordes no muy bien definidos. Es una lesión que ha aparecido en los primeros meses de vida y que a veces origina clínica en forma de enrojecimiento y picor; estos dos síntomas, eritema y prurito, forman parte del signo de Darier, signo patognomónico del mastocitoma. Al tratarse de un mastocitoma solitario, el manejo más adecuado es la observación clínica, pues estas lesiones tienden a involucionar en los primeros años de la vida.
Más información: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/mastocitosis.pdf
Pregunta 41
¿Cuál de estos fármacos está contraindicado en embarazadas por el riesgo de malformaciones congénitas?
1.- Gentamicina
2.- Dexametasona
3.- Isotretinoína
4.- Alfa-metildopa
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Pregunta directa sobre teratógenos. Es una pregunta sencilla pues para el MIR se estudia en Dermatología. La isotretinoína es un conocido teratógeno cuyo consumo durante el embarazo puede provocar una embriopatía por ácido retinoico/isotretinoína, cuadro polimalformativo que engloba malformaciones cardiacas, del sistema nervioso central y microtia.
Pregunta 51
Respecto a los patrones de herencia de las enfermedades de origen genético, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
1.- Una característica de las enfermedades con herencia autosómica dominante es la existencia de portadores asintomáticos.
2.- Las enfermedades hereditarias ligadas al cromosoma Y son más frecuentes que las ligadas al cromosoma X.
3.- No es posible la transmisión de una enfermedad con mutaciones del ADN mitocondrial desde un varón afectado a su descendencia.
4.- La herencia poligénica es una de las formas clásicas de herencia mendeliana.
Respuesta correcta: 3.
Comentario:
Pregunta sobre conceptos básicos de genética. La opción 1 es falsa porque en las enfermedades de herencia autosómica dominante (AD) no existen portadores asintomáticos. Esto es así porque la presencia de una mutación única en uno de los dos alelos del gen es suficiente para provocar la enfermedad. La opción 2 es falsa porque las enfermedades ligadas al Y son muy raras, al ser un cromosoma con muy poco material genético; normalmente, deleciones del cromosoma Y se asocian con infertilidad. La opción 3 es la correcta pues la herencia mitocondrial es exclusivamente materna. La dotación de mitocondrias que recibe un zigoto proviene del óvulo. Por ello, son las mujeres las que pueden transmitir la enfermedad a su descendencia, independientemente del sexo de ésta. La opción 4 es falsa porque no entra dentro de la herencia mendeliana clásica monogénica.
Pregunta 52
Una pareja con un primer hijo varón (caso índice) afecto de fibrosis quística (mucoviscidosis) acude a la consulta de consejo genético. El diagnóstico molecular indica que el caso índice es homocigoto para la mutación F508del y sus padres portadores heterocigotos. El genetista clínico les informará acerca de la forma de transmisión de la enfermedad. ¿Qué afirmación es la correcta?
1.- La probabilidad de que el siguiente descendiente esté afecto es del 25%.
2.- La probabilidad de que el siguiente descendiente esté afecto es del 50%.
3.- Al haber tenido un hijo afecto, el siguiente descendiente también estará afecto.
4.- Al haber tenido un hijo homocigoto F508del, el siguiente descendiente será portador heterocigoto (67%) o de genotipo homocigoto sin la mutación (33%).
Respuesta correcta: 1.
Comentario:
Otra pregunta sobre conceptos básicos de genética, con mucho enunciado para terminar preguntando sobre el fundamento de la herencia autosómica recesiva. La fibrosis quística es una enfermedad genética, de herencia recesiva, causada por mutaciones en el gen CFTR. Una pareja en la que ambos son portadores tendrán en cada embarazo un 25% de posibilidades de tener un hijo afecto (respuesta 1 correcta); un 50% de tener un hijo portador sano; y un 25% de tener un hijo sano no portador. Este tipo de herencia no se ve influenciada por el sexo de la descendencia.
Pregunta 53
¿Cuál es el mecanismo genético subyacente a la distrofia miotónica tipo 1 o enfermedad de Steinert?
1.- La expansión de un trinucleótido en el gen ZNF9.
2.- La duplicación de regiones concretas del gen CNBP.
3.- La presencia de mutaciones puntuales en el gen DMPK.
4.- La expansión de un trinucleótido en el gen DMPK.
Respuesta correcta: 4.
Comentario:
Esta pregunta puede resultar algo más difícil, aunque la enfermedad de Steinert es un clásico del MIR. Sin tener ni idea sobre la herencia de esta enfermedad, habría que inclinarse por elegir entre las opciones 3 y 4 porque hablan de un gen, DMPK, cuyo nombre recuerda a la Distrofia Miotónica. De las dos, la correcta es la 4, la expansión del trinucleótido CTG en el gen DMPK es causante de la distrofia miotónica.
La expansión de un trinucleótido en el gen ZNF9 (también llamado CNBP) produce la distrofia miotónica de tipo 2 (opciones 1 y 2 falsas).
Pregunta 54
Isabel tiene tres hijos varones y una hija (María), todos ellos sanos. Un hermano y un tío materno de Isabel fallecieron por estar afectos de la enfermedad de Duchenne; una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. Actualmente, María desea quedarse embarazada y quiere conocer el riesgo de transmitir la enfermedad a su descendencia. Con los datos recogidos, ¿cuál es la probabilidad de que María sea portadora de la enfermedad de Duchenne?
1.- 2/3
2.- 1/2
3.- 1/4
4.- Menos de 1/4.
Respuesta correcta: 4.
Comentario:
Pregunta sobre la herencia recesiva ligada al X, otro concepto básico de genética. Para responder esta pregunta de forma correcta debemos aplicar el teorema de Bayes al cálculo de riesgos de enfermedades recesivas ligadas al X. Para facilitar la tarea lo mejor es construir un pedigrí con la información que nos da la pregunta.
Sabemos que la madre de Isabel es portadora obligatoria para Duchenne porque tiene un hijo afecto. Por tanto, la probabilidad inicial de que Isabel sea portadora es de 1/2 (50%). Sin embargo, Isabel ha tenido tres hijos varones, con lo que su probabilidad condicional debe ser menor; de hecho, la probabilidad de que siendo portadora haya tenido tres hijos varones sanos es de 1/2 x 1/2 x 1/2 = 1/8. De ahí obtenemos que su probabilidad final de ser portadora es de 1/16 (probabilidad inicial x probabilidad condicional = probabilidad final). La probabilidad inicial de que Isabel no sea portadora es de 1/2. Y la probabilidad condicional de no ser portadora y haber tenido tres hijos sanos es de 1. Por tanto, su probabilidad final de no ser portadora es de 1/2 x 1= 1/2 (=8/16).Por tanto, la probabilidad final de Isabel es igual a: (probabilidad conjunta de ser portadora) / (probabilidad conjunta de ser portadora + probabilidad conjunta de no ser portadora) = 1/16 / (1/16 + 8/16) = 1/9. Una vez sabido esto, la probabilidad de que María sea portadora es la mitad de la probabilidad de su madre, es decir: 1/18 (opción correcta la 4).
Resumiendo, en el MIR no era necesario hacer todos estos cálculos. Bastaba entender que el hecho de que Isabel tuviera tres hijos varones sanos ya disminuía su riesgo de ser portadora y por lo tanto el de su hija.
Pregunta 55
Señale la respuesta correcta en relación a la carcinogénesis:
1.- Los oncogenes se comportan de forma dominante.
2.- La mutación de genes supresores de tumores origina una activación de su función normal.
3.- El gen RB es un oncogen.
4.- El gen RAS es un gen supresor de tumores.
Respuesta correcta: 1.
Comentario:
Ésta es una pregunta sencilla. Los oncogenes se comportan de forma dominante (opción 1 correcta), es decir, que una mutación en uno de los dos alelos, es suficiente para causar un daño celular oncogénico. Por su parte, los genes supresores de tumores se comportan de forma recesiva, es decir, necesitan tener las dos copias mutadas para desarrollar un proceso carcinogénico por pérdida de su función normal (opción 2 incorrecta). El gen RB (del retinoblastoma) es un gen supresor de tumores (opción 3 falsa) y el gen RAS es un oncogen (respuesta 4 falsa).
Pregunta 56
Respecto a la enfermedad hemolítica del recién nacido, señale la respuesta correcta:
1.- Es una reacción mediada por IgE.
2.- Está mediada por anticuerpos de la clase IgG de la madre.
3.- Está mediada por anticuerpos del recién nacido.
4.- Es una reacción mediada por células T CD8+.
Respuesta correcta: 2.
Comentario:
La enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis fetal es una enfermedad que se produce por el paso de anticuerpos IgG en una madre Rh- a través de la placenta a un feto Rh+ (respuesta 2 correcta). La isoinmunización materna ocurre en el primer embarazo de un feto Rh+ siendo la madre Rh-. En un segundo embarazo, los anticuerpos ya existentes en la madre atraviesan la barrera placentaria y atacan los glóbulos rojos del feto Rh+, produciendo hemólisis y otras manifestaciones como ascitis, derrame pleural o hidrops fetalis.
Pregunta 136
Niña de dos años diagnosticada de reflujo vesicoureteral unilateral grado II (reflujo al uréter, pelvis y cálices sin dilatación de la vía urinaria y morfología papilar normal). ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de inicio ante esta patología?
1.- Inyección endoscópica de dextranómero en el trayecto ureteral intramural.
2.- Reimplantación ureteral por vía abierta.
3.- Reimplantación ureteral laparoscópica.
4.- Tratamiento conservador mediante observación y profilaxis antibiótica/antiséptica.
Respuesta correcta: 4.
Comentario:
Pregunta desde mi punto de vista algo dudosa. Pregunta por el tratamiento de inicio en reflujo unilateral de grado II, por lo que el tratamiento conservador sería una opción. Lo que no está tan claro es si se debe iniciar o no profilaxis antibiótica, pues la pregunta no ofrece información sobre infecciones urinarias previas ni otros datos. En cualquier caso, de las ofrecidas, la mejor opción es la 4 y es la que el Ministerio ha dado como buena.
Más información:
Pregunta 151
Un niño de 13 años presenta un cuadro subagudo de cefalea y diplopia. La exploración neurológica muestra una parálisis de la mirada vertical y la resonancia magnética una lesión captante de contraste en la región pineal que obstruye el acueducto de Silvio. El diagnóstico más probable es:
1.- Glioblastoma
2.- Meduloblastoma
3.- Tumor de células germinales
4.- Meningioma
Respuesta correcta: 3.
Comentario:
Pregunta difícil. El glioblastoma es un tumor que aparece más en adultos (opción 1 falsa) y el meningioma suele darse también en adultos (con mayor frecuencia en mujeres) y se localiza en las meninges, no en la glándula pineal (opción 4 falsa). El meduloblastoma puede ofrecer dudas, por ser un tumor propio de la edad pediátrica, pero se localiza en fosa posterior (cerebelo) (opción 2 falsa). Un tumor pineal en un adolescente será con mayor probabilidad un tumor de células germinales (opción 3 correcta).
Pregunta 156
Niña de 13 años intervenida por enfermedad de Hirschprung a los 3 meses de vida. ¿Cuál de los siguientes tumores es más probable que presente?
1.- Neuroblastoma abdominal
2.- Tumor de Wilms
3.- Nefroma mesoblástico
4.- Carcinoma medular de tiroides familiar
Respuesta correcta: 4.
Comentario:
Pregunta difícil, de pura memoria y sin posibilidad de razonar nada. La opción correcta es la 4. El carcinoma medular de tiroides se produce por mutaciones en el gen RET y mutaciones en este mismo gen se asocian a enfermedad de Hirschprung, dentro del contexto de una neoplasia endocrina múltiple.
Pregunta 157
La llamada “alimentación complementaria” o “Beikost” consiste en la introducción de alimentos diferentes de la leche materna o leche de fórmula en los niños, señale una opción incorrecta en este tipo de dieta.
1.- A partir de los 4 meses yema de huevo
2.- A partir de los 4 meses cereales sin gluten
3.- A partir de los 4 meses fruta fresca
4.- A partir de los 6 meses cereales con gluten
Respuesta correcta: 1.
Comentario:
La alimentación complementaria del lactante es un tema muy cambiante, pero hay algunas pautas más o menos constantes. A partir de los 4 meses es cuando se puede comenzar a introducir algunos alimentos, como cereales sin gluten y fruta (opciones 2 y 3 correctas); los cereales con gluten se deben introducir más o menos a los 6 meses (opción 4 correcta); la yema de huevo (cocida) se introduce a los 8-9 meses, pero hay quien defiende una introducción más precoz (a partir de los 6 meses). Es importante recordar que el mejor alimento para un lactante de 0-6 meses es la lactancia materna y que, siempre que sea posible, se debe dar de forma exclusiva.
Pregunta 158
Lactante de 1 mes de vida que presenta vómitos de 24 horas de evolución. Come con apetito y llora entre las tomas. Desde el nacimiento toma biberón y no vomitaba previamente. En función de la sospecha diagnóstica más probable, ¿qué pruebas diagnósticas le parecen más adecuadas?
1.- Es un reflujo gastroesofágico fisiológico para su edad, es suficiente con posición semi-incorporada tras las tomas.
2.- Puede ser una gastroenteritis, haría gasometría venosa e iones y administraría rehidratación intravenosa.
3.- Probablemente tenga una estenosis hipertrófica de píloro, le pediría una ecografía.
4.- Hay que descartar una malformación congénita del tracto digestivo con un tránsito gastroduodenal.
Respuesta correcta: 3.
Comentario:
Lactante de 1 mes, previamente sano y asintomático, que comienza a presentar vómitos. Presenta llanto entre las tomas y come con hambre. Con esta clínica la opción más probable es una estenosis hipertrófica de píloro (opción 3 correcta), que se confirmaría con una ecografía abdominal. La opción 2 puede plantear dudas, pero el paciente no presenta fiebre ni diarrea ni rechazo de las tomas y no hay datos en la pregunta que nos hagan ver la necesidad de una rehidratación intravenosa.
Pregunta 159
Señale qué perfil bioquímico en suero es sugerente de raquitismo por deficiencia de vitamina D en un lactante de 5 meses de edad:
1.- Calcio normal; fosfato normal; fosfatasas alcalinas (FA) normales; hormona paratiroidea (PTH) normal; 25OH vitamina D baja.
2.- Calcio normal; fosfato bajo; FA normales; PTH normal; 25OH vitamina D baja.
3.- Calcio bajo; fosfato alto; FA elevadas; PTH normal; 25OH vitamina D baja.
4.- Calcio normal; fosfato normal; FA elevadas; PTH elevada; 25OH vitamina D baja.
Respuesta correcta: 4.
Comentario:
El raquitismo es un tema difícil aunque recurrente en el MIR. Para poder contestar a esta pregunta hay que conocer la fisiología del calcio y la vitamina D. Cuando hay un déficit de vitamina D se absorbe menos calcio en el tubo digestivo y se produce hipocalcemia; esto provoca un aumento de la secreción de PTH (PTH elevada) que aumenta la calcemia por reabsorción ósea (resultado final normocalcemia). La reabsorción ósea aumenta la excreción urinaria de fosfatos lo que aumenta los niveles de fosfatasa alcalina para mantener los niveles de fosfato en el rango de la normalidad (respuesta correcta 4).
Pregunta 160
Un lactante de 6 meses de edad presenta episodios de espasmos en flexión, en rachas, más frecuentemente cuando tiene somnolencia. Los padres le encuentran apagado y triste y con impresión de escasos avances en el desarrollo. En la exploración física se encuentran 7 manchas hipopigmentadas en tronco y en las extremidades. Entre los estudios complementarios realizados destaca el hallazgo en la ecocardiografía de una tumoración cardiaca aparentemente asintomática. ¿Cuál de las siguientes patologías es más probable en este niño?
1.- Síndrome de Sturge-Weber
2.- Neurofibromatosis tipo 1
3.- Neurofibromatosis tipo 2
4.- Esclerosis tuberosa
Respuesta correcta: 4.
Comentario:
Este caso clínico se resume en tres puntos: niño con clínica neurológica y retraso del desarrollo + manchas hipopigmentadas + rabdomioma cardiaco es igual a esclerosis tuberosa (respuesta 4 correcta).
Pregunta 161
En la hernia diafragmática congénita con defecto posterolateral, ¿qué alteración tiene mayor importancia fisiopatológica y clínica?
1.- La herniación del hígado en el tórax.
2.- La malrotación intestinal asociada.
3.- El saco herniario peritoneal intratorácico.
4.- La hipoplasia pulmonar y la hipertensión arterial pulmonar.
Respuesta correcta: 4.
Comentario:
El principal problema asociado al hernia diafragmática y el que marca el pronóstico de los recién nacidos que nacen con esta malformación es la hipoplasia pulmonar y la hipertensión pulmonar asociada (respuesta 4 correcta).
Pregunta 162
Ante un niño de 9 años con dolor testicular de 6 horas de evolución, intenso, que casi le impide caminar, sin traumatismo previo, ¿cuál es el diagnóstico más probable?
1.- Hernia crural
2.- Torsión de hidátide de Morgagni
3.- Epididimitis
4.- Torsión testicular
Respuesta correcta: 4.
Comentario:
Ante un paciente de 9 años con dolor testicular agudo, brusco, intenso y sin traumatismo previo, lo primero que hay que descartar es una torsión testicular (respuesta 4 correcta); el dolor en la epididimitis y en la torsión de hidátide no suele ser tan intenso. Una hernia crural se manifestaría con dolor inguinal y en el muslo.
Pregunta 163
Neonato de 20 días de vida que presenta un cuadro de regurgitaciones y vómitos desde el nacimiento. Presenta aspecto desnutrido y letárgico. Lactancia artificial desde el nacimiento. En la analítica destaca leucocitosis con desviación izquierda. Se indica dieta absoluta, perfusión glucosalina y antibióticos intravenosos. Ante la mejoría clínica se reintroduce la alimentación oral a las 48 horas que es seguida de vómitos repetidos, incoercibles, más intensos que los que presentaba al ingreso, reaparición del aspecto letárgico y las mismas alteraciones analíticas. El diagnóstico más probable de este paciente es:
1.- Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la leche de vaca.
2.- Hernia hiatal de gran tamaño.
3.- Sepsis grave.
4.- Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Respuesta correcta: 1.
Comentario:
El caso clínico expuesto muestra un cuadro de FPIES (síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias) (respuesta 1 correcta). Se trata de un tipo de intolerancia alimentaria que provoca vómitos muy graves que conducen a un estado letárgico y alteraciones analíticas compatibles con un cuadro séptico. La clave para diferenciarlo de una sepsis es la inducción del cuadro cuando se reintroduce la fórmula, que es la que está provocando la enfermedad.
Creo que éste es un tema nuevo del MIR, por lo que habrá que revisarlo bien por si cae en próximos exámenes.
Pregunta 164
Un recién nacido presenta al minuto del nacimiento una frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto una respiración lenta e irregular, ausencia de tono muscular con flacidez generalizada, respuesta ausente al golpeo enérgico de la planta del pie y coloración rosada en el cuerpo con las extremidades azuladas. ¿Qué puntuación del test de Apgar le corresponde?
1.- Dos puntos
2.- Cinco puntos
3.- Tres puntos
4.- Seis puntos
Respuesta correcta: 3.
Comentario:
Pregunta muy sencila, de un tema básico en el MIR. Repasando la puntuación de Apgar:
- Frecuencia cardiaca entre 60 y 100: 1 punto
- Respiración lenta e irregular: 1 punto
- Ausencia de tono muscular: 0 puntos
- Respuesta ausente a estímulos: 0 puntos
- Coloración rosada en tronco con extremidades azuladas: 1 punto
Pregunta 220
¿Cuál es el lugar anatómico recomendado para la administración de una vacuna por vía intramuscular en lactantes de menos de 12 meses de edad?
1.-Recto anterior del abdomen
2.- Deltoides
3.- Cara anterolateral externa del muslo (músculo vasto externo)
4.- Región dorso-glútea (cuadrante superior externo del glúteo mayor).
Respuesta correcta: 3.
Comentario:
En menores de 12 meses las vacunas intramusculares se inyectan en la cara lateral del muslo (opción 3 correcta). El deltoides es el lugar de inyección en niños mayores, adolescentes y adultos (recordad la gripe anual que nos la ponemos en el brazo).
Pregunta 221
¿Cuál de las siguientes vacunas está recomendada para su administración a los 12 meses con una dosis de refuerzo a los 3-4 años?
1.- Hepatitis B.
2.- Triple vírica.
3.- Varicela.
4.- Vacuna frente al neumococo.
Respuesta correcta: 2.
Comentario:
Pregunta muy controvertida. Las opciones 2 y 3 pueden ser correctas. Según el calendario vacunal de la AEPED ambas vacunas se deben administrar a los 12 meses con dosis de refuerzo entre los 3 y 5 años. Sin embargo, el calendario del consejo interterritorial del Ministerio propone administrar la vacuna de la varicela a los 15 meses, en vez de a los 12 (opción 2 correcta y 3 falsa). En mis clases de CTO yo he usado el calendario de la AEPED para hablar de las vacunas, así que este año lo tendré que cambiar. Espero no haber fastidiado mucho a los alumnos a los que di clase. De todas formas, es una pregunta que se podría impugnar.
Más información:
